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為化解住院手術改為門診手術，舊保單理賠爭議，金管會與衛福部共同研商對策，打算研擬一套共同認定標準，找出像白內障手術一樣，沒住院也會理賠的其他手術或處置，如鼻中隔彎曲手術等，讓保戶、保險公司及醫療機構有所遵循。
金管會6月10日已先邀集保險公司了解現況，上周再與衛福部召開會議，將業者反映問題轉交衛福部，盼透過醫療統計資料，建立客觀判斷依據。例如，若某項手術已有八、九成採門診施行，且實務上，保險公司已採「個案融通」理賠，即可作為是否納入共同認定標準的重要參考。
金管會主委彭金隆日前在立法院答詢時曾針對舊保單處理，提出兩原則：「對價衡平」與「公平合理」。知情官員表示，未來共同認定標準，將依循兩原則制定。「對價衡平」是指，若保險公司當初設計費率時，已將相關疾病風險納入，事後就不能因醫療技術改變，拒絕理賠。「公平合理」是指，不能因醫療進步，就讓保戶獲得原契約沒有約定的保障，讓保險公司承擔當初無法預見的風險。
知情人士表示，目前各家保險公司雖多已有個案融通機制，但理賠標準不盡相同，保戶往往無法預期同樣情況是否能獲理賠，因此，主管機關盼逐步建立一致性的通案機制，避免理賠標準因公司而異，未來也可能採「正面表列」方式，直接列出可適用理賠的手術及處置項目，並對應健保各項術式代碼，只要符合公告術式即可適用共同認定標準，不符合者則仍依保單契約辦理。
目前白內障手術是最具代表性的案例，雖多數患者不需住院，但保險公司多可理賠，未來除白內障手術，包括鼻中隔彎曲手術等其他因醫療進步而改採門診的手術或處置，也可望納入評估。不過，由於涉及醫療專業判斷，不同醫師看法未必一致，因此盼由衛福部提供客觀數據佐證，之後就可以坐下來談。
如此一來，不僅有助降低理賠爭議，也能讓醫師、保戶及保險公司，都有更一致的依循標準。
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參考閱讀
門診手術理賠爭議有解 金管會將與衛福部研擬共同認定標準,聯合新聞網
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